Samenwerking

IndicatiExpert

Indicatieformulier

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.

Naam volgens de KvK

Datum van oprichting

KvK nummer

Naam bestuurder (volgens de KVK)

Adres

Stad

Postcode

Telefoonnummer algemeen

E-mailadres algemeen

Website

GEGEVENS CONTACTPERSOON

Voornaam

Achternaam

Functie contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

WTZI toelating

WTZI nummer

AGB code

Binnen welke wetgeving levert u zorg

Welke zorgvormen biedt u aan

Aan welke doelgroep(en) verleend u de zorg

In welke provincie levert u zorg

Extra informatie leveren zorg regio / stad

Werken de medewerkers in uw organisatie over het algemeen

In loondienst Als ZZP'er Inhuur via derden

Heeft uw organisatie de beschikking over

Worden er voorbehouden en risicovolle handelingen door uw organisatie verricht

Heeft uw organisatie een geldig kwaliteitskeurmerk

Wat is de reden dat u wilt samenwerken met de IndicatiExpert

Hoeveel aanvragen denkt u op jaarbasis bij de indicatiExpert in te dienen